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Chirurgia Vascolare

Aneurismi Cerebrali

Gli aneurismi cerebrali più comuni sono quelli sacculari chiamati anche aneurismi a bacca ("berry aneurysms"). Recenti studi epidemiologici indicano una prevalenza del 5%. Si stima che circa il 50% di tali aneurismi si romperà nel corso della vita. Gli aneurismi sacculari sono generalmente localizzati a livello della biforcazione delle maggiori arterie cerebrali nel punto del massimo stress emodinamico. Circa l'80-90%% degli aneurismi sono localizzati a livello del sistema carotideo (30 % arteria comunicante anteriore e arteria cerebrale anteriore, 25% arteria comunicante posteriore, 25% arteria cerebrale media). Gli aneurismi del circolo posteriore (vertebro-basilare) includono il 5-10% dei casi.

La rottura di un aneurisma cerebrale determina una emorragia subaracnoidea che può essere associata ad un ematoma intracerebrale, ad emorragia intraventricolare e più raramente ad una ematoma sottodurale.

Con la diffusione delle moderne tecniche di imaging un sempre maggiore numero di aneurismi non rotti è diagnosticato in pazienti asintomatici.

Le opzioni terapeutiche includono il trattamento endovascolare (obliterazione dell'aneurisma con spirali) e il trattamento chirurgico che consiste nell'esclusione dell'aneurisma dal circolo con una clip.

A

B

Immagine angio-TC preoperatoria (A) e immagine angiografica 3D postoperatoria (B) di un aneurisma della biforcazione della cerebrale media diagnosticato incidentalmente in un paziente di 54 anni. L'esame postoperaorio eseguito dopo l'intervento chirurgico di clipping documenta l'eslusione completa dell'aneurisma dal circolo cerebrale.

Cavernomi

I cavernomi sono malformazioni vascolari caratterizzate dalla presenza di  agglomerati di vasi patologici a basso flusso e di aspetto moriforme localizzati nel parenchima cerebrale. I cavernomi, chiamati anche angiomi cavernosi, malformazioni cavernose o emangiomi cavernosi, hanno dimensioni variabili da pochi millimetri a svariati centimetri e possono essere singoli o multipli. Rappresentano l'8-15% di tutte le malformazioni vascolari e hanno un rischio di sanguinamento stimato di 0.7-1.7% per lesione ogni anno. Il 20% dei pazienti con cavernoma è affetto da una forma familiare della malattia che si caratterizza per la molteplicità e la tendenza alla crescita delle lesioni. Circa il 40% dei cavernomi è associato a una anomalia venosa di sviluppo, ossia a alla presenza di vene anomale che allo studio angiografico assumono l'aspetto di un  "caput medusae" per la convergenza di multiple sottili vene verso un collettore venoso comune. Le anomalie venose hanno una storia naturale benigna, ovvero non hanno un rischio emorragico definito e hanno una funzione di drenaggio del parenchima cerebrale, analogamente alle altre vene cerebrali. L'esame diagnostico di scelta è la RM che mostra la malformazione con una tipica perdita di segnale correlata alla presenza di emosiderina. 

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Immagine RM T1 pesata sagittale dopo somministrazione di mdc. L'esame documenta la presenza di un cavernoma  (freccia rossa) in corrispondenza del corpo calloso associato a una anomalia venosa di sviluppo che appare come una captazione  nastriforme di contrasto (freccia bianca).

Trattamento

Il trattamento dei cavernomi è indicato nei pazienti con crisi epilettiche e nei pazienti asintomatici in cui la lesione è localizzata in una regione dell'encefalo accessibile chirurgicamente con basso rischio. Gli obiettivi del trattamento sono l'eliminazione del rischio emorragico conseguente alla rottura della malformazione e il controllo delle crisi epilettiche, quando presenti.  

A

A

B

C

Immagini RM FLAIR coronale e assiale (A,B) che mostrano un cavernoma a livello del giro fusiforme di sinistra (freccia rossa). Il preparato anatomico (C) illustra la posizione della malformazione (freccia bianca).

Le immagini RM postoperatorie (D,E) documentano la rimozione completa del cavernoma.

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