Chirurgia del Basicranio

Neurinomi dell'Acustico

I Neurinomi dell'acustico (o schwannomi vestibolari) sono tumori benigni che originano dalle cellule di Schwann che avvolgono il nervo vestibolare. I neurinomi dell'acustico possono presentarsi unilateralmente e in modo sporadico in pazienti senza familiarità per tale patologia o possono manifestarsi bilateralmente nei pazienti con Neurofibromatosi tipo 2. In questo secondo gruppo di pazienti è presente una storia familiare  e possono essere associati altri tumori cranici o spinali.

La progressiva perdita di udito è il sintomo iniziale più comune. Altri sintomi includono il tinnito, instabilità, vertigini e sensazione di orecchio pieno. Solo in presenza di neurinomi estesi possono comparire parestesie al volto (da interessamento del trigemino), cefalea e difficoltà nella deglutizione (da interessamento dei nervi misti).

L'esame audiometrico documenta una ipoacusia neurosensoriale di grado variabile.  

La scelta dell'approccio chirurgico è determinata dalle dimensioni del tumore, dalla sua estensione nel meato acustico interno e dal grado di compromissione della funzione uditiva. L'approccio retrosigmoideo che consiste in una craniotomia nella regione suboccipitale è l'approccio più diffuso per il trattamento dei neurinomi dell'acustico e permette la preservazione dell'udito in quei pazienti in cui è presente un udito utile preoperativamente (speech discrimination > 50% e perdita nel pure-tone average < 50 dB). Nei pazienti in cui è presente preoperatoriamente una condizione di sordità (anacusia), l'obiettivo dell'intervento è la rimozione del tumore con la preservazione dell'integrità anatomica e funzionale del nervo faciale.

 

 

B

A

C

D

RM preoperatoria (A,B) e TC postoperatoria (C,D) di un paziente con anacusia destra e neurinoma dell'acustico intra- ed extra-meatale con iniziale compressione sul tronco encefalico. Lo studio TC postoperatorio documenta l'exeresi radicale del neurinoma.

Filmato intraoperatorio dell'exeresi del neurinoma mediante approccio retrosigmoideo, apertura del canale acustico interno e preservazione del nervo faciale.

L'approccio translabirintico si effettua mediante una mastoidectomia totale con esposizione della dura madre della fossa media, pre- e retrosinusale e permette di esporre, previa una rimozione del blocco labirintico, il meato acustico interno e l'angolo ponto-cerebellare. La precoce esposizione del meato consente una precoce identificazione del nervo faciale. Tale approccio è indicato nei pazienti in cui è presente anacusia preoperatoria e nei neurinomi con rilevante componente intracanalicolare.

RM preoperatoria (A, B) e TC postoperatoria (C) di un paziente con anacusia destra e neurinoma dell'acustico con rilevante estensione intrameatale. L'approccio translabirintico ha permesso la rimozione radicale del neurinoma con preservazione anatomica e funzionale del nervo faciale.

A

B

C.

Meningioma del Forame Magno

I meningiomi del forame magno crescono ventralmente alla giunzione cervicomidollare e possono determinare  una sintomatologia motoria deficitaria ingravescente. Nella fasi iniziali il paziente avverte debolezza e rigidità distalmente agli arti superiori con progressiva impossibilità all'esecuzione delle comuni mansioni quotidiane come abbottonarsi e scrivere. Nella fasi più avanzate si sviluppa una tetraparesi spastica con impossibilità alla deambulazione. 

L'esame diagnostico è la RM del passaggio cranio cervicale con Mdc che permette di rilevare il meningioma e i suoi rapporti con i vasi arteriosi del passaggio cranio-spinale (arterie vertebrali)

Il trattamento chirurgico dei meningiomi del forame magno richiede un approccio posterolaterale (far lateral approach) che permette l'esposizione completa del tumore evitando la retrazione sulle strutture del passaggio cranio-spinale e un ottimale controllo dell'arteria vertebrale che generalmente risulta adesa alla neoplasia. 

A

B

C

D

E

F

RM con mdc preoperatoria (A,B) e postoperatoria (E,F) di un paziente con deficit progressivo all'arto superiore destro. Si evidenza un grosso meningioma del forame magno con compressione del passaggio cervico-midollare. IL paziente è stato trattato con un approccio posterolaterale destro. Le immagini intraoperatorie mostrano il meningioma (T) che disloca il passaggio cervico-midollare (C) e la sua rimozione completa (D) con visualizzazione dell'arteria vertebrale (V) e della dura madre ventrale (D).

T
V
D